『청소년의 멘토 KB! KB디지털Mentoring』 신청서

신청학교	학교명			대표자명
	주소
	담당자 (신청자)	성명		E-mail
		연락처	(02) - -
			(010) - -
대상	인원 구성	학년	1 / 2 / 3	반 구성 (전체 인원)
	희망 일정	1학기(3~5월)		2학기(9~11월)
		3월	□ 1주차 □ 2주차 □ 3주차 □ 4주차	9월		□ 1주차 □ 2주차 □ 3주차 □ 4주차
		4월	□ 1주차 □ 2주차 □ 3주차 □ 4주차	10월		□ 1주차 □ 2주차 □ 3주차 □ 4주차 □ 5주차
		5월	□ 1주차 □ 2주차 □ 3주차 □ 4주차 □ 5주차	11월		□ 1주차 □ 2주차 □ 3주차 □ 4주차
		희망 일자 : *희망일이 있는 경우만 기입해주세요
지원사유
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2020 년 월 일
담당자	(인)		추천 기관명		(관인)

『청소년의 멘토 KB! KB디지털Mentoring』 개인정보활용동의서

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

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다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집ㆍ이용, 제공되지 않을 것입니다.

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1. 본인은 (사)사피엔스4.0이 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보, 단체 및 개인 등 초상권 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : (사)사피엔스4.0

나. 개인정보수집이용목적 : (사)사피엔스4.0의 지원사업 관련 업무

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라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년

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가. 개인정보를 제공받는 자 : 본 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 본 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 1년

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 (사)사피엔스4.0이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

4. 본 사업은 사피엔스4.0에서 무료로 진행하며, 참가를 위한 어떠한 비용도 받지 않습니다.

본인은 본 동의서의 내용과

개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2019 년      월       일

참가 학생명 :

신청인                   (인) (만 14세 미만 아동의 경우는 법정대리인)

(사)사피엔스4.0 귀하